图| 摄图网

撰文 | 乐清

国家飞检最新成果公布，超百家机构查实欺诈骗保。

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9个月追回160.6亿元

国家飞检进入整改阶段

10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，新华社记者从发布会上获悉，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，今年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

根据国家医保局的安排部署，国家飞检现场检查于今年9月底前完成，目前已进入组织整改阶段，要求省级医保部门在收到国家飞行检查结果反馈后的30个工作日内向国家医保局先行报送整改方案，案件处理完结后5个工作日内报送书面报告。

相较以往，本次国家飞检范围再度扩大。被检城市数由以往的每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查；被检医药机构数是往年平均水平的3倍左右，检查对象从以公立医院为主转向公立医院、民营医院、零售药店全覆盖。

据国家医保局披露的数据，截至9月，国家飞检共检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。

针对违规行为的曝光力度也显著提高，近几月国家医保局官网已陆续通报多起飞检揪出的欺诈骗保案例，公布了相关医院名称和具体违规行为，震慑力全面升级。

此外，社会监督对飞检能效起到强力补充。新版飞检方案中明确，国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构。

近日“医生实名举报无锡虹桥医院涉嫌骗保“在网上发酵后，国家医保局迅速派出飞行检查组进驻该院开展专项飞行检查，同时指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

根据最新通报，无锡虹桥医院骗保情况已基本查实，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施，该院现已停止营业。

目前奖励举报违法违规使用医保基金的行为正在多地展开。以福建为例，把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万等。

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医保监管迈入智能化时代

精准打击、提前防范

国家医保局此前在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。

从近期通报的飞检成果可见，大数据筛查已成为打击骗保的重要手段。智能化工具能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规行为。

随着数字化工具应用普及，各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。今年3月最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，其中提到国家医保局大力支持公安机关侦查打击工作，充分利用医保监管和大数据资源，向公安机关推送医保异常数据；公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索，提高了发现打击能力。

根据国家医保局此前披露的数据，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。

目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外，还可作用于风险防范，将监管端口再度前移。

近日国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，采取驾照式计分，并全国联网联动。

6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提出，要探索运用穿透式监管，改进监管效果。

随着数字化时代来临，医保监管已穿透至个人，在全覆盖的智能监管体系下，飞检的广度和深度均迎来全面跃升，各类复杂性、隐蔽性违法违规问题得以厘清，且依托常态化监管对同类风险进行提前防范。

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